עבודה עם הורים לילדים בגיל הרך )לידה עד 3( ד"ר חגית תורג'מן האקדמית גליל מערבי

Transcription

1 עבודה עם הורים לילדים בגיל הרך )לידה עד 3( ד"ר חגית תורג'מן האקדמית גליל מערבי דרכים ליצירת קשר: מייל:

2 עבודה עם הורים לילדים בגיל הרך מחקרים מראים שהדיאדה הורה-ילד ושסביבת המשפחה שכוללת את המטפלים העיקריים של הילד, מהווים את היסודות להתפתחות של רווחה אישית בריאה של ילדים 2013( Laible,.)Bowlby, 1978; Holmes, 2006; Murphy and מרגע הלידה, ילדים לומדים וסומכים על ההורים ומטפלים עיקריים הנמצאים בסביבתם שיגנו עליהם וידאגו להם. ההשפעה הגדולה ביותר של ההורה על התפתחות הילד היא בשנות חייו הראשונות, זאת בשל היותו של הילד בשלב שבו המוח שלו מתפתח במהירות ומעצם העובדה שכל ההתנסויות הראשונות שלו נוצרות ומתעצבות על ידי ההורים והסביבה המשפחתית שלו )2000.)Nelson, בשלב זה, ההורה עוזר לילד לבנות את הידע והמיומנויות הבסיסיות ביותר שלו שיהוו תשתית להתפתחותו הפיסית, הקוגניטיבית והרגשית בתקופת הילדות שלו ומעבר לה. חשוב לציין שהחוויה הזו משפיעה במידה רבה גם על רווחתם של ההורים עצמם והיא עשויה לייצר אצלם מתחים ורוגע, רגשות מעורבים של שמחה, אושר, כעס, עצב ועוד שמשפיעים על התפקוד ההורי שלהם. השיח האקדמי על חשיבותה ותרומתה של ההורות בתקופת הילדות הראשונית של הילדים מייחס חשיבות רבה גם למציאות המשתנה בעידן המודרני )נגישות למידע שחלקו אינו מבוסס ראיות( )2014 )Collier, ולתרומתם של מאפיינים דמוגרפיים דוגמת עלייה בממדי העוני,)Hernandez, Denton & Macartney, 2008; Yoshikawa, 2011( דפוסי הגירה,)steele et al., 2016( שינויים במבנה המשפחה וגידול באחוז המשפחות החד הוריות ( Imrie, Golombok, Zadeh, Glenn, 2009,)Smith, & Freeman, 2016; Coleman & צמיחתם של משפחות חדשות )חד מיניות( Ellis ( מעורבות גוברת של סבים וסבתות בגידול הילדים הצעירים,)Goldberg, & Smith, )2014) Simmons, 2014 )and ועוד. הרעיון של התערבות בשנים הראשונות של הילדות וגם של ההורות קשור לעובדה ששלושת שנותיו הראשונות של הילד מהוות תקופה קריטית להתפתחות שלו ( ;2000 Nelson, Espe-Sherwindt, 2016.)Dunst & בשנים הראשונות האלו מתרחשת אצל הילדים התפתחות נוירו-פסיכולוגית מואצת ובלתי הפיכה. בשלב הזה הילד רוכש ביטחון בסביבה שלו באמצעות פיתוח מערכת יחסים חיובית עם הוריו והוא מפתח כישורים קוגניטיביים ושפתיים בסיסיים. זהו גם שלב בו מתפתחות מערכות היחסים הראשונות של הילד והן מבוססת לרוב על ההתקשרות שלו עם הוריו ומטפליו העיקריים. תהליכים אלו ממוקדים בהתפתחות העצמי )1990 )Core, והתפתחות של ויסות רגשי )1999 al.,.)smetana et בשלב ההתפתחותי הזה הילדים נמצאים בסיכון מוגבר להתעללות שתוצאותיה יהיו פגיעה בהתפתחות השלב הקריטי ובהמשך פגיעה בתפקוד הקוגניטיבי, החברתי והרגשי. מחקרים העוסקים בהתפתחות בריאות הנפש של ילדים והשלכותיה על הגיל הבוגר סבורים ששנות הילדות הראשונות מהוות תקופה קריטית להתפתחות הנפשית של הילד ושסימנים ראשונים של בעיות בבריאות הנפש ניכרים כבר בתקופת זו 2013( Bolten,.)Skovgaard et al., 2007; Briggs-Gowan et al., 2006; סימנים אלו אמנם קשים לאבחון בשל היותם מתונים אבל הנזק המתמשך שלהם ניכר בגיל הילדות המאוחר 1

3 ובגיל ההתבגרות והוא מתבטא בהתנהגויות מסתכנות, נטייה לאלימות, שימוש בחומרים ממכרים, נשירה מבית ספר ובטווח הארוך יותר גם אבטלה ממושכת ( Heckman, Piquero, ; (. למרות שיש מעט ראיות ליעילותן של תכניות בשלב התפתחותי זה, בשנים האחרונות, גופים ממשלתיים ועמותות שונות משקעים תקציבים רבים בפיתוח תכניות מניעה הממוקדות בשנים הראשונות של הילדים 2015) Pennucci,.)Shonkoff & Phillips, 2001; Lee, Aos, & מטרות תכניות ההתערבות מאפייניהן ויעילותן של תכניות התערבות קשורות במידה רבה בתוצאות אליהן הן שואפות. בעוד שרוב תכניות ההתערבות להורים לילדים בגיל הרך מתמקדות בתוצאות קצרות טווח כגון יצירת התקשרות בטוחה או העלאת הרגישות והמודעות של ההורה לצרכים של הילד, המטרות והיעדים ארוכי הטווח קשורים לרוב להתפתחות בריאה של הילדים שתבטיח את השתלבותם ותפקודם התקין בחברה כבוגרים. הספרות המחקרית העוסקת בהערכת תכניות התערבות להורים מרכזיות אליהן שואפות כלל תכניות ההתערבות להורים לפעוטות: מזהה ארבע מטרות כשירות פיסית ילדים צריכים להיות מטופלים באופן כזה שיבטיח את הישרדותם ויגן עליהם מפני מחלות, פגיעות והתעללות. בעוד שהצרכים האלה נכונים לילדים בכל הגילאים, הם חשובים אף יותר לפעוטות הן בגלל השלב ההתפתחותי הקריטי בו הם נמצאים והן בשל העובדה שהם חסרי אונים ואין להם את הכוחות והיכולות לדאוג לעצמם. במובן הזה הם תלויים לחלוטין בהורים או במטפלים העיקריים שלהם. כשירות רגשית והתנהגותית ילדים צריכים טיפול שיקדם אצלם בריאות רגשית ורווחה אישית חיובית. טיפול מהסוג הזה מאפשר לילדים לפתח דימוי עצמי חיובי, תחושת מסוגלות גבוהה ויכולת להתמודד עם מתחים, סערות רגשיות, פחדים, רגעים של אכזבה ותסכול )2000 Fitzgerald,.)Osofsky & ההורים והמטפלים העיקריים של הילד מהווים עבור הילד משאב עיקרי לניהול רגשות והם עושים זאת על ידי מתן חיזוקים, אהבה וכבוד שיוצרים אצל הילד תחושה של ביטחון. תמיכה הורית מהסוג הזה מצמצמת הפנמה של התנהגויות סיכון הקשורות לחרדה ודיכאון והמשפיעות על התפקוד של הילד בבית, בבית הספר ובסביבה החברתית שלו. כשירות חברתית ילדים עם כישורים חברתיים בסיסיים יכולים לפתח ולשמור על מערכות יחסים חיוביות עם קבוצת השווים שלהם ועם מבוגרים (2007.(Semrud-Clikeman, כישורים חברתיים כוללים טווח של התנהגויות פרו-חברתיות כגון אמפטיה, דאגה לרגשות של אחרים, שיתוף פעולה, לקיחת אחריות. המסוגלות החברתית קשורה לרוב עם התפתחות תקינה בתחומים אחרים )קוגניטיבית, פיסית, רגשית ושפתית( והיא כוללת גם את היכולת של ילדים להכיר בשונות ולכבד אחרים ששונים מהם Weissberg, (Durlak,.)Dymnicki, Taylor, & Schellinger,

4 כשירות קוגניטיבית כשירות קוגניטיבית כוללת מיומנויות ויכולות )תלויות שלב התפתחותי( המאפשרות לילד להתמודד עם בית הספר ועם משימות יומיומיות בחיים. המסוגלות הקוגניטיבית כוללת מיומנויות בשפה ותקשורת, מיומנויות קריאה, כתיבה ומתמטיקה ומיומנויות בפתרון בעיות. את הכישורים האלה ילדים רוכשים בגיל הצעיר כתגובה לסביבה תומכת המציבה בפניהם גירויים ואתגרים מותאמים לגילם ( Gottfried,.) ארבעת הצרכים המתוארים למעלה מהווים מטרות על מהם גוזרים תכניות התערבות את מוקדי הידע, העמדות והמיומנויות שהורים צריכים על מנת להבטיח את התפתחותם של הילדים ורוב תכניות ההתערבות נבנות סביב שיפור בהם: ידע כדי לספק לילדים את צרכיהם, ההורים צריכים לפתח ידע רחב ומעמיק על עולמם של הילדים. החל מהיכרות עם שלבי ההתפתחות השונים שהם עוברים והכרת נורמות של התנהגות ששומרים על ביטחונם ובריאותם של הילדים, ועד להיכרות עם מגוון התפקידים ואנשי המקצוע שקשורים לעולמם של ילדים )רופא ילדים, אחות טיפת חלב, גננת, מורה, יועצת בית ספר, עובד סוציאלי ועוד( והכרת מגוון המוסדות החברתיים הקריטיים להתפתחותם של ילדים )קופת חולים, פעוטונים וגני ילדים, מסגרות העשרה לא פורמליות, בתי ספר, שירותי רווחה ועוד( ( & Mercy.)Saul, 2009 מחקרים מראים שככל שהידע של ההורים רחב יותר כך המיומנויות ההוריות שלהם טובות יותר 2015( al.,.)bornstein and Bradley, 2012; Rowe et לצד חשיבות הקניית ידע להורים, חשוב לציין שהידע לבדו לא בהכרח יוצר הורות מטיבה או מכוון את ההורים לספק לילדים את צרכיהם. כך למשל, ידע על חשיבותן של חגורות הבטיחות לרוב גורם להורים להקפיד לחגור את ילדיהם אבל ידע על חשיבותם של חיסונים לא תמיד מוביל את ההורים לחסן את ילדיהם ולעיתים אף מחזק עמדות מתנגדות לחיסונים )2012 al.,.)yanchar et הרבה מתכניות ההתערבות להורים לילדים בגיל הרך מקצים חלק ניכר מהפעילויות שלהם להקניית ידע שממוקד לרוב בהעשרת הידע הקשור להתפתחות הילדים ובחשיפה של ההורים למגוון השירותים הנגיש לקבלת תמיכה ועזרה. עמדות עמדות של הורים כלפי ההורות שלהם מושפעות לרוב מהידע שלהם על עולמם של ילדים, מהציפיות שלהם מילדיהם, מהניסיון האישי שלהם )המבוסס על הקשר שלהם עם הוריהם( ומהגדרות תרבותיות וחברתיות הנוגעות לתפקיד ההורי שלהם בסביבה בה הם חיים 2015( al.,.)cheah and Chirkov, 2008; Iruka et בחברות מודרניות/מערביות ישנם תחומים בהם העמדות הן אחידות )למשל, האיסור להשתמש באלימות כאמצעי לחינוך ילדים או תפקידם של ההורים לספק מזון ומחסה לילדיהם(, אך ישנה שונות רבה מאוד בשאיפות של הורים עבור ילדיהם ובאופן שבו הורים תופסים את אופי הסוציאליזציה שעובר הילד )2003.)Rogoff, העמדות של ההורים מתעצבות לרוב כתגובה לתחושת המסוגלות של ההורים )2005 Prinz,.)Jones and תכניות התערבות להורים מתמקדות בהקניית כישורים הוריים שמשפיעים על תחושת המסוגלות ההורית ומעצבים את העמדות האישיות שלהם כלפי ההורות. 3

5 מיומנויות מיומנויות הוריות נגזרות מהידע של ההורים על עולמם של הילדים ומהעמדות שלהם כלפי הורות בכלל וכלפי התפקיד ההורי שלהם בפרט. הקניית מיומנויות הוריות היא המשימה העומדת במרכזה של כל תכניות ההתערבות להורים כשניתן לחלק את המיומנויות למספר תחומים: הקניית מיומנויות הקשורות לדאגה לביטחון ובריאות הילד ( et Durbin, ;2011 Natale McLeod ( הקניית מיומנויות הקשורות לפיתוח כשירות רגשית וקוגניטיבית של הילד,)al., 2014 Baker, 2014,)et al., 2007, Blair & Raver, 2012; הקניית מיומנויות הקשורות למסוגלות התנהגותית וחברתית של הילד 2013( Manger, )McCollum & Ostrosky, 2008; Bjorknes & ועוד. חלק מתכניות ההתערבות מתמקדות במיומנויות יומיומיות ספציפיות כגון מיומנויות הקשורות לסדר וארגון, לשמירה על שגרת יום )2015 Petersen, )Staples, Bates, & וחלק אחר של תכניות מתמקד במיומנויות רגשיות והתנהגותיות כלליות יותר הקשורות לניהול קשר הורה-ילד וסגנון הורות 2000( Morris,.)Van Der Voort, Wood & Weisz, 2014; Armstrong and שלושת המרכיבים האלו )ידע, עמדות ומיומנויות( קשורים ומשפיעים אחד על השני. הספרות מעידה כי ידע מעצב עמדות ועמדות מכריעות לגבי האופן שבו אדם עושה שימוש פרקטי בידע שלו. ההשפעות של שלושת המרכיבים האלו אחת על השנייה אינן חד כיווניות. כך למשל, הקניית מיומנויות להורים הן מקור לידע שמעצב עמדות והעמדות ההוריות יכולות בין היתר להיות מושפעות מתחושת המסוגלות ההורית שלהם הנגזרת לרוב מהצלחות וכישלונות במשימות הוריות יומיומיות )2005 Prinz,.)Jones & הידע, העמדות והמיומנויות מושפעים גם מגורמים אחרים הקשורים בין היתר למאפייני הילדים, נסיבות משפחתיות, המשפחה המורחבת וחוויות ילדות, קשרים חברתיים ועוד. סוגים של תכניות התערבות להורים לילדים בגיל הרך תכניות התערבות להורים הן עשירות ומגוונות הן בתוכן ובמטרות שלהן והן באוכלוסיית היעד אליהם הן מכוונות. סנדרס ופרינז )2005 Prinz, )Sanders & הציגו מודל רב שלבי לטיפול בהורים לילדים בגיל ינקות בהתאם לצרכים של המשפחה )ראה תרשים מס' 1(. המודל כלל חמישה שלבים כשהשלב הראשון פונה להעשרת הקהל הרחב בידע הקשור להורות מיטיבה והשלב האחרון כלל תכניות התערבות אינטנסיביות המתמקדות במשפחות בהן הילדים נמצאים בסיכון התפתחותי ממשי. תרשים מס' 1: מודל רב שלבי לטיפול בהורים לילדים צעירים 4

6 מסקירה רחבה של מגוון התכניות המיועדות להורים לילדים בגיל הרך עולה חלוקה בסיסית של כל התכניות לשתי קבוצות עיקריות המבוססת על קבוצות היעד אליהן מופנות התכניות: הקבוצה הראשונה והרחבה ביותר היא קבוצה של תכניות מניעה המופנות לקהל הרחב של ההורים. התכניות האלה נקראות לעיתים תכניות אוניברסליות היות וכשמן כך הן מכוונות לרובד הרחב ביותר של ההורים לפעוטות )למשל, קורסי הכנה לקראת לידה, הדרכה אישית להנקה, סדנאות משחק/התעמלות להורים ופעוטות ועוד(. הקבוצה השנייה של התכניות פונה לפלח מצומצם יותר של משפחות המצויות במצבי סיכון שונים. מצבי הסיכון מוגדרים לרוב לפי מוקד הסיכון כשניתן לזהות חלוקה רחבה של המשפחות לשתי קבוצות: משפחות שבהן מוקד הסיכון הוא ההורה ומשפחות שבהן מוקד הסיכון הוא הילד. ראוי לציין שבשתי קבוצות הסיכון, תכניות ההתערבות עוסקות בטיפול בהורה ומעבר להתמודדות עם גורם הסיכון עצמו, הטיפול לרוב ממוקד בהרחבת הידע של ההורה ובהקניית מיומנויות של הורות. תכניות מניעה אוניברסליות תכניות שמטרתן להקנות ולשפר מיומנויות הוריות במטרה לקדם התפתחות תקינה של ילדים בדרך שתמצה את הפוטנציאל ההתפתחותי שלהם. תכניות אלו מכוונות לרוב משפחות נורמטיביות ולמשפחות בסיכון כאחד ומטרתן חינוך הציבור, הנגשת ידע והקניית מיומנויות לקהל ההורים הרחב ומניעת פגיעה בהתפתחות הילדים באמצעות קידום הידע, עיצוב העמדות והמיומנויות הוריות. המשותף לכל התכניות בקטגוריה זה הוא שהן מכוונות לרוב לשיפור הרגישות של ההורים כלפי הילדים Sensitivity( )Parental וליצירת התקשרות בטוחה ביניהם לבין ילדיהם Security(.)Children Attachment תכניות אלו מועברות לציבור לרוב באמצעות התקשורת )טלוויזיה, אינטרנט, עיתונות(, באמצעות קופות החולים, יחידות טיפת חלב, רשויות מקומיות, מתנסים ובאמצעות עמותות המתמחות בהנגשת שירותים להורים. תכניות ממוקדות להורים/משפחות במצבי סיכון תכניות שמטרתן לטפל ולחזק ידע, עמדות ומיומנויות של משפחות שנמצאים במצבי סיכון שונים אשר עלולים להשפיע ואף לפגוע בהתפתחות התקינה של הילדים. הגדרת היותה של משפחה כמשפחה בסיכון כוללת בתוכה לרוב שני מוקדי סיכון מרכזיים: ילדים במצבי סיכון - משפחות שבהן הילדים נמצאים במצבים של סיכון ויש חשש שהתמודדות של הילדים עם קשיים פיסיים, רגשיים או התפתחותיים עלול להשפיע על התפקוד של ההורים שלהם ובהמשך לפגוע בהתפתחותם התקינה )לוח מס' 1 מציג חלוקה פנימית של מוקדי סיכון לילדים(. תכניות ההתערבות הרלוונטיות בקטגוריה זו, ממוקדות בהקניה ושיפור המיומנויות ההוריות תוך הבנת הקשיים והאתגרים העומדים בפני ההורים בשל המצב המיוחד של הילדים שלהם. )1( 5

7 טבלה מס' 1: מיפוי תכניות התערבות לפי מוקדי הסיכון של הילדים מוקדי הסיכון מצב בריאותי ילדים הסובלים מנכויות ילדים הסובלים ממחלות כרוניות ילדים הסובלים מהתעללות או הזנחה מצב התנהגותי ילדים עם בעיות שינה ילדים עם בעיות אכילה מצב התפתחותי ילדים שנולדו לפני הזמן ילדים שנולדו במשקל נמוך ילדים המצויים על הרצף האוטיסטי ילדים שנולדו עם תסמונת התמכרות הורים במצבי סיכון משפחות שבהן ההורים נמצאים במצבים שונים של סיכון ויש חשש שהתמודדותם עם קשיים רגשיים, התנהגותיים, פיסיים או חברתיים עלול להשפיע על התפקוד ההורי שלהם ולפגוע בהתפתחות התקינה של ילדיהם )לוח מס' 2 מציג חלוקה פנימית של מוקדי סיכון של הורים(. תכניות ההתערבות המופנות להורים בעלי מוקדי סיכון שונים אינן ממוקדות בטיפול בסיכון עצמו )בדיכאון, בהתמכרות, או בכל סיכון אחר( אלא, הן מתמקדות בשיפור המיומנויות ההוריות תוך הבנת הקשיים והאתגרים של הורים המצויים במצבי הסיכון השונים. )2( טבלה מס' 2: מיפוי תכניות התערבות לפי מוקדי הסיכון של ההורים מוקדי הסיכון מצב נפשי/רגשי מצב משפחתי מצב חברתי מצב בריאותי מצב התנהגותי הורים הסובלים מדיכאון קליני הורים גרושים הורים במצבי עוני הורים הסובלים מהשמנת יתר הורים מעורבים בהתנהגות עבריינית הורים הסובלים ממתח וחרדה הורים יחידנים הורים מקבוצות מיעוט הורים הסובלים מנכות הורים מכורים לסמים הורים עם הפרעות נפשיות מאובחנות הורים חד מיניים הורים מאמצים הורים צעירים )מתבגרים( הורים הסובלים ממחלות כרוניות הורים מכורים לאלכוהול הורים המרצים מאסר הורים מזניחים/הורים מתעללים 6

8 ראוי לציין שהסיכון שההורה או הילד מצויים בו אינם מעידים בפני עצמם על הצורך בהתערבות. ישנן משפחות רבות שמתמודדות עם מצבי סיכון דומים והסיכון לא פוגע במסוגלות ההורית או בהתפתחות של ילדיהם. יחד עם זאת, הסיכונים מציבים בפני ההורים אתגרים שמתווספים לאתגר ההורות ויש להם פוטנציאל של פגיעה בתפקוד ההורי. יתרה מכך, הספרות המחקרית כמו גם העבודה המעשית עם משפחות במצבי סיכון מצביעה על היותם של סיכונים כרוכים אחד בשני. קבוצה שלישית של תכניות התערבות להורים לילדים בגיל הרך מתמקדת במקבץ של תכניות המופנות למשפחות בהן הסיכון הוא רב מוקדי. התפתחותם ורווחתם של פעוטות הגדלים במשפחות אלו נמצאות בסיכון גבוה יותר ולכן העבודה איתם בתכניות התערבות הממוקדות בהורות הן אינטנסיביות יותר. המשך סקירת הספרות בפרק הנוכחי תתמקד בסקירת תכניות התערבות מבוססות ראיות הממוקדות במשפחות בסיכון בהן מוקד הסיכון העיקרי הוא ההורה. תכניות ההתערבות המרכזיות שנסקרו על ידי הספרות הן של הורים שמוקדי הסיכון הבולטים שלהם הם בעיות רגשיות/נפשיות, התמכרות לחומרים פסיכו-אקטיביים, הורות בצל זוגיות אלימה והורות צעירה )לקראת סוף גיל ההתבגרות(. תכניות להורים שמוקד הסיכון שלהם רגשי/נפשי מצבים רגשיים קיצוניים והפרעות נפשיות כוללים טווח רחב של מחלות בדרגות חומרה משתנות וסימפטומים שמשתנים לאורך זמן. היות ורוב ההורים המצויים במצבים אלו אינם מאובחנים, מחקרים מתקשים להעריך את ההיקף של התופעה ואת ההשפעה שלה על התפקוד ההורי )2013 McCabe,.)O'Hare & מבין כל המצבים הנפשיים, דיכאון הוא מוקד הסיכון השכיח ביותר ושלגביו קיים גם ידע מדעי הרחב ביותר באשר להשפעותיו על הורות )2014 al.,.)bee et מחקרים מראים שאימהות שסובלות מדיכאון מקיימות פחות אינטראקציות חיוביות עם הפעוטות שלהן, יותר אינטראקציות שליליות והן מספקות לפעוט פחות גירויים התפתחותיים )נספח 1 מציג סקירה מדגמית של סוגים שונים של תכניות התערבות המיועדות להורים שמוקד הסיכון שלהם הוא רגשי/ נפשי תוך התייחסות למטרות ההתערבות ותוצאותיה(. בהקשר הטיפולי, מחקרים מראים שטיפול פשוט הממוקד בדיכאון עצמו תורם באופן חיובי גם לתפקוד ולמסוגלות ההורית )2013 McCabe,.)O'Hare & יחד עם זאת במספר מחקרים שבחנו טיפול באימהות לתינוקות הסובלות מדיכאון, הממצאים אינם חד משמעיים. אחד המחקרים מצאו שטיפול המתמקד רק בדיכאון מפחית את רמת הלחץ שהאם נמצאת בו אבל אינו משפר בהכרח את האינטראקציה בין האם לילד )2007 al.,.)forman et מחקרים אחרים מעידים שהתערבות שמשלבת טיפול בדיכאון עם מרכיבים טיפוליים הקשורים בהורות מובילים לתוצאות חיוביות יותר. בעוד שהורים הסובלים ממצב רגשי/נפשי ממוקד יכולים להיתרם מתכנית התערבות ממוקדת וקצרת טווח, האתגר הגדול בתחום זה ניצב לצד מצבים בהם מדובר בהורים הלוקים בהפרעות נפשיות כרוניות או הפרעות מורכבות יותר )2014 al.,.)gearing et al., ;2012 McCoy et רוב תכניות 7

9 התערבות המיועדות למצבים אלו מתמקדות בטיפול בהפרעה הנפשית וכמעט ולא נמצאו מחקרים ששילבו בתוך תכניות אלו מרכיבים לטיפול וקידום ההורות )2015 al.,.)schrank et מחקר אורך שעקב במשך 3 שנים אחר אימהות הסובלות מהפרעה נפשית חמורה מצא שלאורך הזמן ככל שהסימפטומים של ההפרעה הנפשית מטופלים ודועכים, כך האימהות הופכות להיות יותר רגישות לילדים שלהן. הממצא המרכזי בהקשר זה הוא הצורך בתכניות ארוכות טווח שמשלבות טיפול בהפרעה הנפשית עם טיפול ומעקב אחר התפקוד ההורי )2008 al.,.)kahng et תכניות להורים שמוקד הסיכון שלהם התנהגותי בקבוצת תכניות אלו, בולטות שתי קבוצות הורים: הורים הסובלים מהתמכרות לחומרים והורים המצויים בזוגיות אלימה שחושפים את הילדים שלהם למצבי מתח וטראומה. התמכרות של הורים לחומרים פסיכואקטיביים משפיעה באופן ניכר על העמדות והתפקוד ההורי שלהם. מחקרים מראים שהחשיפה לחומרים מובילה ללידה של תינוקות עם בעיות שמאתגרות כל הורה כמו למשל לידה מוקדמת של פגים, תינוקות שנולדים במשקל ירוד, תינוקות רגישים למתח ולחץ, תינוקות עם מצבי עוררות מוגברים, תינוקות עם הפרעות שינה וקשיים בוויסות הרגשי הבאים לידי ביטוי ברגישות לאור ולרעשים )2011 Riley,.)Preece and ההתמכרות של ההורים משפיעה לא רק על הילדים על גם היכולת שלהם עצמם לדאוג לביטחון הילדים, ליצור איתם התקשרות בריאה ובטוחה ולספק להם טיפול עוטף לו הם זקוקים בשלב הינקות והילדות הצעירה. מחקרים מצאו שבקרב אימהות מכורות יש גם קשר חזק בין ההתמכרות לקורבנות לאלימות ושיש להן היסטוריה של טראומה ותסמינים בולטים של פוסט טראומה )2000 al.,.)miller et למרות ההשלכות הקשות של התמכרות על מצבים של פעוטות וילדים, בתחום ההתמכרויות, רוב תכניות ההתערבות המוצעות היום להורים מכורים קשורות לתהליכי גמילה עצמם ולא נוגעות לתפקוד הורי. אחת המגמות האחרונות בחלק מהתכניות )בעיקר אלו הכוללות גמילה באשפוז( הוא שילוב הילדים כחלק מתהליך השיקום שעוברות אימהות ושילוב תכניות להקניית מיומנויות הוריות בתוך תכנית הגמילה )2012 al.,.)clark, ;2001 Pajulo et השהות עם הילדים מגבירה את המוטיבציה של האימהות להיכנס לטיפול ואת המחויבות שלהן לסיים אותו. מסקירה של תכניות התערבות המיועדות להורים שמוקד הסיכון שלהם הוא התמכרות לחומרים פסיכו-אקטיביים ושמשלבים טיפול בהורות לצד טיפול בגמילה עולה כי התכניות היעילות ביותר הן אלו שמלמדות את ההורים המכורים להיות רגישים וקשובים לצרכים של הילדים ואלו שמבוססות על גישת ההתקשרות ועל ביסוס מערכות יחסים חיוביות בין הורים לילדים ( Clark,.)2001; Neger and Prinz, 2015 סוגיית החשיפה לאלימות במשפחה נמצאת אמנם באותו מוקד סיכון אך היא שונה באופן מהותי באופייה ובדרך שבה היא משפיעה על הילדים והתפתחותם. חשיפה לאלימות היא אירוע טראומטי עבור ילדים ויש לו פוטנציאל לפגוע בתחושת הביטחון שלהם ובבטיחות הפיסית והרגשית שלהם )2014 al.,.)geffner et יתרה מכך, מחקרים מעידים שתינוקות וילדים צעירים לא מסוגלים להבחין בין עוצמות של אלימות ולכן חשיפתם לאלימות קלה וחמורה הן בעלות 8

10 השפעה דומה. מלבד הסיכון בחשיפה לאלימות עצמה, ילדים החשופים לאלימות מילולית, רגשית ופיסית בין ההורים שלהם נמצאים בסיכון מוגבר לפתח בעיות רגשיות/נפשיות ובעיות התפתחותיות אחרות בייחוד כשהאלימות בעוצמה גבוהה וכשהיא לא מטופלת ( al., Geffner et.)2014; Voisin and Hong, 2012 סוגי ההתערבות במקרים אל משפחות החושפות את הילדים שלהן לאלימות תלויות בסוג ועוצמת האלימות הנחווית בבית, במצבו ועמדותיו של ההורה הקורבן לאלימות ובסוג השירותים הזמינים למשפחה בסביבת מגוריהם. המציאות היום היא כזאת ששירותים לחיזוק ההורות הופכים להיות נגישים רק אחרי שמתקבלת תלונה ואז במקרים של אלימות קיצונית האימהות מוצאות מהבית למקלט או שהאבות מורחקים מהבית )2009 al.,.)catalano et לצד הסיוע של המקלטים לנשים לטפל בילדיהן, ישנן מספר תכניות התערבויות קהילתיות שעובדות עם אימהות, עם זוגות ועם ילדים. שיטות ההתערבות השכיחות במסגרות אלו הן פסיכותרפיה ממוקדת הורה-ילד, תרפיה לחיזור קשר הורה ילד, העצמה הורית ותכניות תמיכה שונות. התכניות האלו הוכחו כמפחיתות בעיות התנהגות בקרב הילדים, מצמצמות תסמינים של בעיות בבריאות הנפש של האימהות והילדים ומשפרים את התפקוד ההורי של האימהות. תכניות להורים שמוקד הסיכון שלהם חברתי הקבוצה הבולטת בספרות במוקד הסיכון הזה היא קבוצת ההורים הצעירים. צעירים שהופכים להורים במהלך גיל ההתבגרות )לרוב בגילאי ו ולעיתים מוקדם יותר(. מחקרים מראים שלידות בגילאים אלו הם לרוב לא מתוכננות. הסיוע והתמיכה של הורים בגילאים אלו הוא בסיסי וחשוב. בהשוואה לאימהות בגילאים מבוגרים יותר, אימהות מתבגרות נוטות פחות לטפל בעצמן באופן ראוי בתקופת ההיריון ולאחר הלידה, הן מעשנות, אוכלות בצורה לא מזינה ונוקטות בהתנהגויות מסתכנות )כמו שתיית אלכוהול, עישון ועוד( שמסכנות את הילדים עוד משלב העוברות. מחקרים מראים שהריון בגיל צעיר מלווה לרוב בבעיות בבריאות נפש, הפרעות חרדה ודיכאון ( Brandon, Anderson & McGuinness, 2008; Siegel and 2014(. האימהות לרוב נושרות מהלימודים ומתמודדות עם עוני וניתוק חברתי מקבוצת השווים שלהם. ילדים לאימהות צעירות נולדים לרוב לפני סוף ההיריון, במשקל נמוך והם בעלי אתגרים התפתחותיים מרובים. מחקרי אורך שעקבו אחר התפתחותם של ילדים הנולדים להורים מתבגרים מעידים שהתפקוד הקוגניטיבי, ההתנהגותי והאקדמי שלהם היה נמוך יותר משל בני קבוצת הגיל שלהם שנולדו להורים בוגרים יותר. הם גם הצליחו פחות להשתלב בשוק העבודה כשהתבגרו ונמצאו בסיכון גבוה יותר לפיתוח בעיות בבריאות הנפש ולפתוח התמכרות לחומרים )2013 al.,.)morinis et יתרה מכך, אותם ילדים הם גם בעלי סיכויים גבוהים יותר להפוך להיות הורים צעירים בעצמם 2012( al.,.)wu et אחד הממצאים המעניינים בהקשר של הורות בגיל צעיר קשור בהבנה שההיריון המוקדם והכניסה המוקדמת להורות, מהווים הזדמנו עבור הצעירים להיכנס למערכת תמיכה אינטנסיבית שיכולה לתת מענה מקיף לצרכים שלהם ולצרכים של ילדיהם. חוויות ההורות משנה את סדר 9

11 החיים שלהם, הופכת אותם ליותר אחראיים ובכך מהווה תקופה בה הם פתוחים לקבלת עזרה והצטרפות לתכניות התערבות למיניהם. ראוי לציין שהידע והמיומנויות להם זקוקים ההורים המתבגרים אינו שונה באופן מהותי מזה של הורים ממוקדי סיכון אחרים אך הוא בסיסי ודורש אינטנסיביות גבוהה יותר. ההבדלים נובעים הן מהעובדה שההורים עצמם נמצאים בתקפה התפתחותית אחרת )גיל ההתבגרות שפני עצמו כרוך בסיכונים( והן בגלל הכניסה לסטטוס בוגר ומחייב טרם זמנם. שתי תכניות ההתערבות מקיפות מוזכרות בספרות כיעילות לטיפול בהורים מתבגרים ושתיהן מבוססות על ביקורי בית שנמצאו כמרכיב יעיל בטיפול בהורים מתבגרים. בתכנית הראשונה Partnership( )Nurse-Family המיועדת לאימהות צעירות ממעמד סוציו-אקונומי נמוך שעבורן זה ההיריון והלידה הראשונים, צוות של אחיות מגיעות לבית הצעירות כבר מהטרימסטר הראשון של ההיריון ומלוות אותן עד שהתינוק שלהן מגיע לגיל שנתיים. מעבר לדאגה לבריאותן של האימהות והדרכה לטיפול בתינוקות, התכנית דוחפת את האימהות להשלמת השכלה תיכונית ולהשתלבות בשוק העבודה. תכנית זו נמצאה יעילה בהארכת משך השמן בין ההיריון הראשון להיריון השני, שיפור בהתמודדות הכלכלית של האם וירידה בתלות בשירותי רווחה וכן, בטווח הארוך, מוכנות גבוהה יותר של הילדים לבית ספר וירידה בסיכון שלהם להשתמש בסמים ולהפוך להיות הורים צעירים בעצמם )2005 McGuigan,.)Middlemiss & התכנית השנייה לקבוצה זו היא תכנית לאימהות צעירות שילדיהן בטווח הגילאים לידה עד 5. בתכנית הזאת מבקרים בבית האימהות, אחת לחודש, אחיות, מורים שדואגים להשלמת השכלה, עובדים סוציאליים וקבוצת שווים שמהווה מקור לתמיכה. תוצאות התכנית מעידות על אחוז גבוה יותר של אימהות שמשתלבות בלימודים להשכלה גבוהה, יציבות גבוהה במקומות עבודה והגברת השימוש באמצעי מניעה להארכת הפער בין ההיריון הראשון להיריון השני )2012.)Gruber, סוג אחר של תכניות לאימהות צעירות כולל תכניות ממוקדות מטרה ספציפית. כך למשל תכנית העושה שימוש בשיטת הראיון המוטיבציוני להגברת השימוש באמצעי מניעה ומניעת הריונות נוספים בטווח הקצר או תכנית התערבות המתבצעת במסגרת בית הספר של המתבגרים כדי למנוע מהם נשירה מהלימודים )2009 al.,.)barnet et תוצאותיהם של תכניות אלו הן לרוב מוגבלות ולא חד משמעיות מה שמרמז שהתכניות היעילות ביותר לאימהות צעירות זה דווקא התכניות האינטגרטיביות שמטפלות במוקדים שונים בחייהן ושמונגשות עבורן עד הבית. תכניות להורים שמוקד הסיכון שלהם בריאותי נכויות ומחלות כרוניות של ההורים כמו גם מגבלות התפתחותיות מהוות מוקד סיכון בקרב הורים. סוגיית השפעת המצב הבריאותי על התפקוד ההורי שנוי במחלוקת בספרות כשזרם אחד של מחקרים מציג גישה סובלנית שטוענת שהורות אינה בהכרח מושפעת מהמצב הבריאותי אלא אם המצב הבריאותי פוגע במצב הרגשי של ההורה וברווחה האישית שלו. מחקר שבחן השפעות של סיכון בריאותי של ההורים על התפתחות הילדים מצא שלמצב הבריאותי עצמו אין השפעה על התפתחות הילדים ושהגורמים המנבאים לבעיות התפתחותיות היו 10

12 טראומות מהילדות של ההורים וצרכים מיוחדים של הילדים עצמם )2010 al.,.)mcgaw et הזרם השני בתחום, מציג גישה נוקשה יותר שטוענת שמוגבלות אצל ההורים משפיעה באופן ישיר על ההתפתחות של הילדים. גישה זו מחלקת לרוב את אוכלוסיית ההורים הסובלים ממוגבלויות לקבוצות העלות סיכון גבוה וקבוצות בעלות סיכון נמוך וטוענות שככל שהמוגבלות של ההורים שמה אותם בסיכון גבוה יותר כך הפגיעה בהתפתחות של הילד גבוה יותר. עבור הורים עם מוגבלויות, תוכניות אינדיבידואליות, המבוססות על הערכה ומיפוי מקיף של הצרכים של ההורה, כולל התייחסות למצבי מתח בהם נמצא ההורה בשגרת היומיום שלו נמצאו יעילות )2008 al.,.)aunos et מחקרי הערכה ציינו שתכניות התערבות המתבצעות בביתם של ההורים ושכוללות כלים דידקטיים לשיפור ההורות הן בעלות התרומה הגדולה ליותר לשיפור המיומנויות ההוריות. ראוי לציין שעבור הורים מקבוצת סיכון זו יש מעט מאוד תכניות המשלבות את ההורים עם קבוצות של הורים אחרות שלא סובלים ממוגבלויות וקבוצות התמיכה הבולטות שבהם היו ההורים מעורבים היו קבוצות להורים שסובלים מלקויות קוגניטיביות או נכויות פיסיות.)Glazemakers & Deboutte, 2013( טיפול בהורים ממשפחות שהסיכון שלהן הוא רב מוקדי הגורם המשותף של משפחות בהן הסיכון הוא רב מוקדי הוא היותן לרוב מוכרות על ידי שירותי הרווחה )2012 al.,.)casanueva et מחקרים מראים שלתינוקות וילדים צעירים המצויים במצבי סיכון גבוהים, הסביבה הביתית שאמורה לספק את מקור התמיכה החברתית, הרגשית והקוגניטיבית היא גורם הסיכון המרכזי. היות וההורים במצבי סיכון קיצוניים מביא אותם בעל כורכם להזניח את צרכיהם של הילדים ולפגוע בהתפתחות התקינה שלהם. מצב הסיכון המוגבר שם דגש על דאגה לשלומם ובטיחותם של הילדים. ילדים אלו מגלים ביטויים של בעיות בהתפתחות ובעיות התנהגותיות כבר מגיל 6 חודשים )2012 al.,.)casanueva et במקרים אלו, היתרון של מעורבות שירותי רווחה בהתנהלות משק הבית ובתפקוד ההורי מהווה גם החיסרון שלה. לצד העובדה שהמשפחה מוכרת, מאובחנת, מטופלת ומתבצע מעקב כלשהו על שלומם וביטחונם של הילדים, ההורים חיים בחשש מתמיד מהוצאת הילדים מחזקתם ולכם מסתירים ולא משתפים פעולה באופן מלא. סוגיה חשובה נוספת בהקשר זה היא הסטיגמה השלילית הנלווית להיותם מטופלים על ידי שירותי הרווחה )2014 al.,.)wittkowski et הקושי להתמודד עם הסטיגמה מרחיק לרוב הורים מסטטוס סוציו-אקונומי בינוני וגבוה שמוקדי הסיכון שלהם לא פחות חמורים ומסכנים את הילדים מהמשפחות העניות. תכניות התערבות שנמצאו אפקטיביות למשפחות המצויות בסיכון רב מוקדי מתמקדות לרוב בטיפול אישי להורים ובהדרכה הורית. תשומת הלב העיקרית ניתן להקניית מיומנויות ומתן כלים להורים שבהמשך משפרות את מצב הילדים. התיאוריה שעומדת מאחורי גישה זו היא שהחיזוק העיקרי שההורים מקבלים בא לידי ביטוי בשינויים חיוביים בהתפתחות ובהתנהגות של הילדים. שינויים אלו מחזקים את האמונה של ההורים בדרך החדשה שקיבלו ומגבירים את המוטיבציה שלהם להצליח בהורות 2012( Chaffin,.)Bernard et al., 2012; Lutzker & 11

13 במשפחות בהן יש היסטוריה של התעללות בילדים, הטיפול במשפחה בתוך הבית ובקהילה מלווה במעקב אחר המתרחש בבית בשילוב עם טכניקות טיפול רב-מוקדיות שעוסקות בהתמודדות עם טראומות, התמכרויות ואתגרים נוספים המתרחשים בו זמנית. תכניות אלו לרוב מפחיתות מתח רגשי בקרב ההורים וממוקדות בשיפור קשר הורה-ילד ובטיפול בבעיות התנהגויות והתפתחותיות של הילדים )2011 Schaeffer,.)Swenson $ הפרק הבא יתייחס לסוגים של תכניות התערבות הממוקדות בהורים וידון בסוגיות מפתח הקשורות להצלחת התכניות כגון אופן גיוס ההורים להשתתפות בתכנית, השלב בהורות בו מתרחשת ההתערבות, סוג התכנית ומשך התכנית. לסיכום יוצגו תובנות מתוך המחקרים ותהיה התייחסות לחסכים הקיימים היום בתחום הטיפול בהורים לפעוטות סוגיות מפתח הקשורות להצלחת תכניות התערבות להורים הורים מתמודדים עם קשיים רגשיים, התנהגותיים, פיסיים או חברתיים שיש להם השפעה על התפקוד ההורי שלהם. העובדה שהם מתמודדים עם קשיים לא בהכרח אומרת שהם זקוקים לעזרה. ישנם הרבה הורים שחווים משברים מסוגים שונים ולצד ההתמודדות עם קשיים שנערמו מצליחים לתפקד באופן מלא מול הילדים שלהם. יחד עם זאת, לקשיים ומשברים אלו, יש השפעה על התפקוד שלהם ויש פוטנציאל לפגוע בביטחון הילד ובהתפתחותו. השתתפות בתכנית התערבות מתאימה יכולה לחזק את ההורות ולסייע בו זמנית גם להורה וגם לילדו. לצד העובדה שרוב תכניות ההתערבות מתמקדות ביצירת רגישות מצד ההורה כלפי הילד ו/או שיפור בהתקשרות שבין ההורה לילד, מחקרי הערכה מעידים שלסוגיות כמו תהליך גיוס המשפחות לתכניות ההתערבות, מטרות התכנית, סוג ההתערבות, המקום בו ההתערבות מתרחשת ותזמן ההתערבות יש השפעה ניכרת על תוצאותיה. איתור, גיוס ושימור משפחות בתוך תכניות התערבות מחקרים מראים שרוב ההורים המתמודדים עם קשיים וזקוקים לעזרה, אינם משתתפים בתכניות התערבות. כך למשל, מחקר שבחן את שיעור ההשתתפות של הורים הסובלים מהתמכרות מצא שכ- 90% מהם לא נמצאים באף מסגרת טיפולית. במחקר אחר שבדק הורים בעלי הפרעות נפשיות נמצא ש 75% מהזקוקים לעזרה לא מחפשים אותה ולא מקבלים טיפול. הגורמים שמובילים אותם להימנע מחיפוש עזרה הם: חשש מסטיגמה )תווית( שתיווצר כלפיהם )כמכורים או כחולי נפש(, חשש שהתנהגותם בתכנית תדווח לשירותי הרווחה )ובכך הם לעיתים מסתכנים בהוצאת הילד מהבית( ותחושת מסוגלות נמוכה )שקשורה לרוב לסטיגמה שהם אימצו כלפי עצמם(. )2014( Breitenstein דיווח במחקרו שרק 10% 34% מההורים לילדים בגילאים 0-6 הנמצאים במצבי סיכון משתתפים בתכניות התערבות ומתוכם בין 20% ל- 80% מהם נושרים במהלך התכנית )לפחות מחצית נושרים לפני שמסתיימת המחצית הראשונה של התכנית(. 12

14 הסיבות לנשירה לפי הדיווחים של ההורים הם בין היתר בעיית נגישות למקום ההתערבות, קושי במציאת בייבי-סיטר לילדים וקשיים לפנות זמן על חשבון שעות עבודה. כדי להתגבר על מכשולים אלו, מפעילי תכניות התערבות דואגים להורים להסעות מסודרות למקום ההתערבות, דואגים לבייבי-סיטר ודואגים להגמיש את מועדי ההתערבות לזמנים הנוחים להורים. פעולות אלו מגבירות את ההשתתפות של ההורים בתכניות ואת תחושת המחויבות שלהם לתהליך הטיפול )2001 al.,.)gross et מעבר לקשיים ולמכשולים שחווים ההורים, בקרב אלו שכן משתתפים בטיפול, מחקרי הערכה מדווחים שהם לרוב לא מקבלים סיוע שתומך ומחזק את ההורות שלהם אלא הטיפול הוא לרוב בבעיות ובמשברים האישיים שלהם )התמכרות, הפרעה נפשית, עוני...( ויותר משליש מהם לא משלימים אותו עד הסוף. גורמים שמקדמים השתתפות של משפחות ומונעים נשירה הורים יסכימו להשתתף בתכניות התערבות לשיפור ההורות שלהם, בעיקר אלו המתרחשות בתוך הבית שלהם, רק במקרים בהם הם מאמינים שהם והילדים שלהם צריכים את התכנית ושהם יכולים לקבלה מהתכנית מענה לצרכים שלהם ולצאת ממנה נשכרים. על מנת לייצר תחושת ביטחון אצל ההורים ולקדם את המוטיבציה שלהם להשתתף התכניות ההתערבות ולסיים אותן בהצלחה, הספרות ממליצה על מספר גורמים חשובים שיש לקחת אותם בחשבון בתהליך בניית התכניות: ההורה כשותף שווה בתהליך - תפיסת ההורה כשותף מלא בתכנית ההתערבות ושיתוף שלו בקבלת החלטות לאורך כל ההתערבות מחזקת את הקשר בינו לבין המטפל ויוצרת אמון ומחויבות. מחקרים מראים שאימוץ גישה טיפולית זו מגביר את ההתגייסות של המשפחות להשתתף בהתערבות ואף להשלים אותה עד סופה )2013 al.,.)jago et תפירת תכנית התערבות המותאמת להורה ולצרכי הילד הצרכים של הילדים וההורים רבים ומגוונים. התאמת תכנית התערבות לצרכים אלו יוצרת בקרב ההורים תחושה של ביטחון במענים שהם מקבלים ובכך מבטיחה את הישארות ההורים בתכנית. תפירת החליפה דורשת רגישות לשונות של ההורים. שיתוף פעולה בין תכניות ושירותים סוגיה חשובה במיוחד במשפחות מרובות סיכונים )היסטוריה של התעללות, התמכרות לסמים, בעיות רגשיות, מצב כלכלי נמוך ועוד(. במצבים כאלה, המשפחה לרוב מקבלת שילוב של מספר תכניות התערבות שחלק טיפוליות וחלק מיועדות להקניית מיומנויות. שילוב בין כל התכניות באופן אינטגרטיבי מקל על המשפחה ומאפשר לה גישה נוחה יותר לכל המשאבים הטיפוליים הניתנים לה תמיכה של קבוצת השווים תמיכה של קבוצת שווים מעצימה ומחזקת את ההשלכות החיוביות של תכניות ההתערבות. התרומה של התמיכה חברתית באה לידי ביטוי בהפחתת החשש מסטיגמה שלילית, הגברת תחושת השייכות של הפרט וצמצום מצבים של בדידות. ההזדמנות לשתף אחרים בחוויות ולקבל תמיכה מקבוצת השווים מהווה אחת הסיבות לכך שהורים מצטרפים לתכניות התערבות מסוג זה. )1 )2 )3 )4 13

15 רגישות תרבותית תרבות מעצבת ומשפיעה על תפיסת תפקיד ההורה )למשל, הורות במשפחות חרדיות שונה באופן מהותי מהורות במשפחות חילוניות והורות במשפחות חד הוריות שונה מהורות במשפחות דו הוריות(. תכניות התערבות שיש בהן רגישות והתאמה לסגנון ההורות ולדרכי ההתמודדות שמכתיבה התרבות מקרבת הורים ומעודדת את השתתפותם. ביקורי בית - אחת המגמות השכיחות היום היא הנגשת ההתערבות לביתן של האימהות. גישה זו נמצאה כדרך יעילה לאבחון המצב הרגשי/נפשי של האימהות. אימהות בדרך כלל מוכנות לקבל עזרה עבור ילדיהן יותר מאשר עבור עצמן כך שבמסגרת ביקורי בית שממוקדים בהערכת ההתפתחות של התינוק, לצוות הרפואי יש הזדמנות להעריך את מצבה הנפשי של האם ואת השפעתו על התפתחות התינוק בסביבה הטבעית שלהם. תכניות הכוללות ביקורי בית והתערבות בתוך הבית נמצאו יעילות בהפחתת הסיכון הרגשי/נפשי של האם ובשיפור האינטראקציה בין ההורה לילד. התכניות שנמצאו אפקטיביות ביותר היו אלו ששילבו טיפול קוגניטיבי התנהגותי שארך שישה מפגשים של שעתיים עם מטפל בבית האם בפרק הזמן הסמוך ללידה )מעט לפניה ומעט אחריה(.)Tandon et al., 2014( תמריצים חומריים ישנן תכניות התערבות שמציעות להורים מעין בונוס כספי על השתתפותם בתכניות ההתערבות או לחלופין מתגמלות את המשפחות בתוספת לסל שירותי הבריאות, החינוך והתעסוקה שהם מקבלים )למשל מתן שיעורי עזר לילדים או סיוע במציאת מקום עבודה(. חלק מהתכניות מעניקות את התמריצים מראש, כאמצעי לגיוס המשפחות וחלק מתנות את התמריץ בהשתתפות במספר מפגשים או בכל התכנית. מחקרים מראים שתמריצים להתערבות יעילים לרוב בגיוס המשפחות לתכניות אך אין להם השפעה על השתתפות פעילה והן לא מצמצמות נשירה. ראיון מוטיבציוני ראיון מוטיבציוני הוא חלק משיטת ייעוץ שיעילותה מבוססת ראיות. שימוש בשיטת הראיון המוטיבציוני בשלב גיוס המשפחות מסייע להורים לפזר את האמביוולנטיות שם מרגישים ולהבין את הקשיים שהם חווים ובכך הוא מגביר את המוטיבציה שלהם ליצור שינוי בדפוסי ההורות שלהם. מחקרים מראים ששיטה זו יעילה גם בגיוס משפחות להשתתף בתכנית וגם במניעת נשירה. צוות עבודה מיומן אחד הגורמים המרכזיים שנמצאו תורמים להשתתפות של משפחות ומניעת נשירה הוא הכשרת צוות עבודה כך שיהיה בעל הבנה וכלים בכל הנוגע לדרכים ליצירת קשר עם הורים, לשיח ראשוני לגיוס הורים ולהנגשת תכניות התערבות. צוות העובדים עם המשפחות זקוק למיומנויות תקשורת שיאפשרו לו לתקשר עם משפחות בעלות מאפיינים שונים מתרבויות וקבוצות חברתיות שונות. אחד המכשולים העיקריים במניעת נשירה הוא מצבים בהם באים במגע עם ההורים אנשי טיפול מיומנים שמתמקדים בתהליך הטיפולי בו הם מתמחים אך אינם רגישים מספיק לצרכים המיידים של ההורים )שלא תמיד קשורים לתהליך הטיפולי עצמו( ולחששות ולאמביוולנטיות שההורים חווים. )5 )6 )7 )8 )9 14

16 שיתוף של אבות בתכניות ההתערבות אבות סובלים מתת ייצוג בתכניות התערבות המתמקדות בהורות ובמיומנויות הוריות. מירב התכניות מיועדות לאימהות. מעט המחקרים הנוגעים בתחום מצאו שצירוף אבות להתערבויות העוסקות בהורות מיטיב עם המשפחה ומשפר באופן משמעותי את תוצאות ההתערבות עבור האימהות. תהליכי התערבות בהן מושם דגש על אימהות בלבד, יוצרות פער בתפקוד ההורי של משק הבית כך שבעוד שהאימהות משפרות את התפקוד ההורי שלהן האבות משמרים דפוס הורות לוקה. הפער הוא מקור לקונפליקטים בין ההורים ויש לו השלכות על ההתפתחות והרווחה של הילדים. )10 סוגי תכניות התערבות תכניות התערבות להורים יכולות להשתנות בזמן שבו הם מתחילות )כתלות בגיל הילד(, במשך הזמן שהן אורכות ובסוג או מטרות התכנית. רוב תכניות ההתערבות הקיימות היום בתחום של הורות )ובייחוד עבור משפחות המצויות במצבי סיכון( משתנות בהתאם למטרות שלהן ולדרכי ההתערבות. באשר למטרות ההתערבות, הספרות מזה שלוש קבוצות הקבוצה הראשונה והדומיננטית כוללת את התכניות הממוקדות בטיפול. תכניות אלו מתמקדות בשיפור הרגישות של ההורים לילדים ולצרכיהם sensitivity) (parental וחיזוק הביטחון שלהם בהתקשרות עם הילדים security). children )קבוצה attachment אחרת של תכניות כוללת התערבויות שמטרתן הקניית מיומנויות פרקטיות בתחום של גרייה, משחק, אינטראקציה הורה-ילד, ניהול משק בית עם ילדים וכד' וקבוצה שלישית כוללת תכניות מטרתן מתן ייעוץ ותמיכה. חלוקה אחרת, זיהתה ארבעה סוגים מרכזיים של התערבויות ) 2000 al., (Egeland et : (1) תכניות שמבקשות ליצור רגישות בקרב ההורים ברמה ההתנהגותית )2( תכניות שמטרתם להשפיע על המצב הנפשי של ההורים )3( תכניות מטרתם לקדם תמיכה חברתית עבור ההורים )מעבר לתמיכה שהתכנית מספקת( )4( תכניות שמטרתן לשפר את הרווחה האישית (Well-Being) של ההורים. מחקרי הערכה מעידים שהתכניות היעילות ביותר הן אלו הממוקדות ברמה ההתנהגותית. לאחרונה בולטת מגמה של אינטגרציה בין תכניות ותפירת חליפה למשפחות שכוללת מרכיבים מכל שלושת הקבוצות שהוזכרו לעיל )טיפול, הקניית מיומנויות וייעוץ ותמיכה( ובכך נותנות מענה מותאם יותר לצורכי המשפחה. תזמון תכניות ההתערבות אחד הסוגיות המשמעותיות להצלחת תכניות התערבות להורים קשורה לתזמון שלהם. בעשור האחרון, מספר מחקרי הערכה שמו במוקד המחקר שלהם את השאלה מהו הזמן האופטימאלי שבו צריך להתחיל תכנית התערבות להורים ומהו הזמן האופטימלי לסיים את התכנית. לשאלת התזמון מחקרים מדווחים על שלוש גישות התערבות: )1( לפני לידת הילדים בתקופת ההיריון )2( בשלושת השנים הראשונות לחייו של הילד )3( כשהילד בגיל 3 ומעלה. ישנן תכניות התערבות שמבצעות השוואה בין תכניות להורים שילדיהם לפני גיל בית ספר 15

17 ותכניות שילדיהם בבית ספר. קביעת העיתוי הטוב ביותר עבור תכניות התערבות הוא מורכב היות והוא דורש מחקר השוואה של תכניות זהות שהתקיימו להורים עם ילדים מקבוצות גיל שונות. סוגיה נוספת הקשורה לתזמון התוכנית עוסקת בשאלת משך התכנית. בהקשר זה המחקרים מנסים לברר האם תכניות ארוכות טווח יעילות יותר מתכניות ממוקדות וקצרות טווח. מחקר שהשווה בין טווחי תכניות התערבות ומוקד התכניות מצא שתכניות קצרות טווח שהן ממוקדות מטרה הן יעילות יותר בשיפור ההתקשרות בין הורים לילדים מתכניות ארוכות טווח בעלות מטרות רב מוקדיות. אחד המחקרים הרחבים שהתמקד בסוגיית התזמון סקר 110 תכניות התערבות )שמהן 88 תכניות מתמקדות ביצירת רגישות בקרב ההורים ו- 29 תכניות מתמקדות בקידום התקשרות הורה ילד( ובחן את שאלת הגיל האופטימלי של הילדים לתחילת ההתערבות ואת שאלת משך ההתערבות. ממצאיו מעידים כי תכניות התערבות שמתמקדות ביצירת רגישות בקרב ההורים תוך פיקוח על התקשרות בטוחה מצד הילדים ומבוצעות כשהילדים הם בגילאי לידה -3 הן היעילות ביותר. יתרה מכך, המחקר מוצא כי תכניות התערבות הממוקדות בשינוי התנהגותי בקרב ההורים, המתחילות בגיל צעיר של הילד והכוללות מספר מפגשים מוגבל הן יעילות יותר מתכניות התערבות ארוכות טווח שאינן ממוקדות בהתנהגות )אלא ממוקדות במצב הרגשי של ההורה, ברווחה אישית או בתמיכה חברתית(. יחד עם זאת, החוקרים מציינים שיש קשר הדוק בין מטרות התכנית למשך התכנית כך שתכניות קצרות טווח שמטפלות במספר מוקדים נמצאו פחות יעילות ותכניות ארוכות טווח שמעניקות טיפול רב מוקדי ומטפלות בין היתר בקשיי היומיום של ההורים אמנם לא הניבו תוצאות מהימנות לגבי שינוי בהתקשרות או ברגישות של ההורה אבל יתכן שיצרו שינויים אחרים בהתנהגות של ההורים, בהורות שלהם או ביכולת שלהם להתמודד עם קשיים. תוצאות אלו לא היו במוקד מחקרי ההערכה שנסקרו ולכן לא ניתן להעיד אם אכן התרחשו. סיכום מאפיינים בולטים של תכניות התערבות יעילות מחקרי הערכה של תכניות התערבות להורים שנמצאו מוצלחות בעידוד מעורבות הורים ושיפור מיומנויות הוריות, מעידים שאין תכנית אחת שהיא טובה ויעילה לכל ההורים. מחקר מקיף שערך מטה-אנליזה ל- 70 מחקרים שסקרו למעלה מ- 80 תכניות התערבות להורים לפעוטות בחן הן את סוגיית חשיבות גיל הילדים בתחילת ההתערבות והן את האפקטיביות של תכניות ההתערבות עבור משפחות במצבי סיכון ( Juffer, Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn, & 2003(. באופן יותר ממוקד המחקר ביקש לדעת האם ככל שתכניות ההתערבות מתחילות כשהילדים נמצאים בגיל צעיר יותר )אפילו טרום לידה( כך הן יעילות יותר והאם תכניות שממוקדות במשפחות במצבי סיכון יעילות יותר. ממצאיו המרכזיים מסתכמים במשפט אחד יותר זה פחות! ניתוח מקיף של יעילות מגוון תכניות ההתערבות העלה כי באופן כללי רוב התכניות מצליחות לשפר את הרגישות של ההורה כלפי הילד ומצליחות )אם כי במידה מועטה יותר( גם ליצור התקשרות בטוחה בין ההורה לילד. תכניות שמתמקדות במיומנויות הוריות 16

18 ספציפיות ופחות רחבות, כמו גם תכניות קצרות טווח נמצאו יעילות יותר מתכניות ארוכות ומקיפות. התכניות היעילות היו אלו שהתחילו בגיל חצי שנה ולא לפני כן )תכניות אלו הושוו לתכניות שהתחילו בתקופת ההיריון של האם או ממש מיום הלידה ונמצאו פחות יעילות(. בנוסף, התכניות נמצאו יעילות עבור משפחות נורמטיביות ומשפחות בסיכון )משפחות עם ריבוי בעיות( באותה המידה. למעט משפחות שמוקד הסיכון שלהן הוא נפשי או רגשי )לרוב אימהות שסובלות מדיכאון קליני, חרדה וכד'(, שם השפעת התכניות הייתה גדולה אף יותר. ממצאים אלו מרמזים שיעילותן של התכניות אינה מושפעת בהכרח ממאפייני המשפחות. השונות באמונות, בצרכים ובמשאבים )הרגשיים, החברתיים והכלכליים( של ההורים משפיעה באופן דיפרנציאלי על היכולת של כל תכניות להצליח. מהסיבה הזו הגישה המומלצת היא להשתמש במאגר )רפרטואר( של תכניות על מנת שניתן יהיה ליצור התאמה מיטבית של התערבות לצרכים של משפחה. יחד עם זאת, המחקרים כן מעידים על מספר מרכיבים בולטים שחזרו על עצמם בתכניות ושנמצאו כמקדמים את הצלחתן: ראיה בהורה כשותף שווה בקביעת סוג השירותים שיתאימו להם ולילדים שלהם התאמת תכנית ההתערבות לצרכים הספציפיים של המשפחה והילדים עידוד שיתופי פעולה בין שירותים ותכניות למשפחות בעלות צרכים במספר מוקדים יצירת הזדמנויות עבור ההורים לקבל תמיכה מקבוצת שווים וזה כדי לעודד מעורבות חברתית, להפחית סטיגמות ולעודד יצירת קשרים עם הורים בעלי צרכים דומים טיפול בטראומות שלעיתים קרובות משפיעות באופן ישיר על תפקוד של אינדיבידואלים וקהילות ובאופן עקיף על תפקוד הורי והתפתחות תקינה של ילדים ביצוע התאמות רגישות תרבות לתכניות ההתערבות במטרה להנגיש אותם לאוכלוסיות ייחודיות ולאפשר את השתתפותם הגברת המאמצים לעודד השתתפות של אבות שכיום כמעט ואינם מיוצגים בתכניות התערבות להורים. )1 )2 )3 )4 )5 )6 )7 רשימה ביבליוגרפית Anderson, C., and McGuinness, T.M. (2008). Do teenage mothers experience childbirth as traumatic? Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 46(4), Armstrong, K., and Morris, J. (2000). Promoting secure attachment, maternal mood and child health in a vulnerable population: A randomized controlled trial. Journal of Paediatrics and Child Health, 36(6), Aunos, M., Feldman, M., and Goupil, G. (2008). Mothering with intellectual disabilities: Relationship between social support, health and well-being, parenting and child 17

19 behavior outcomes. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 21(4), Baker, C.E. (2014). African American fathers' contributions to children's early academic achievement: Evidence from two-parent families from the Early Childhood Longitudinal Study Birth Cohort. Early Education & Development, 25(1), Barnet, B., Liu, J., DeVoe, M., Duggan, A.K., Gold, M.A., and Pecukonis, E. (2009). Motivational intervention to reduce rapid subsequent births to adolescent mothers: A community- based randomized trial. Annals of Family Medicine, 7(5), Bee, P., Bower, P., Byford, S., Churchill, R., Calam, R., Stallard, P., Pryjmachuk, S., Berzins, K., Cary, M., Wan, M., and Abel, K. (2014). The clinical effectiveness, costeffectiveness and acceptability of community-based interventions aimed at improving or maintaining quality of life in children of parents with serious mental illness: A systematic review. Health Technology Assessment, 18(8), Bernard, K., Dozier, M., Bick, J., Lewis-Morrarty, E., Lindhiem, O., and Carlson, E. (2012). Enhancing attachment organization among maltreated children: Results of a randomized clinical trial. Child Development, 83(2), Bjorknes, R., and Manger, T. (2013). Can parent training alter parent practice and reduce conduct problems in ethnic minority children? A randomized controlled trial. Prevention Science, 14(1), Blair, C., and Raver, C.C. (2012). Child development in the context of adversity: Experiential canalization of brain and behavior. American Psychologist, 67(4), Bornstein, M.H., and Bradley, R.H. (2012). Socioeconomic Status, Parenting, and Child Development. New York: Routledge. Bowlby, J. (1978). Attachment theory and its therapeutic implications. Adolescent Psychiatry, 6, Casanueva, C., Dozier, M., Tueller, S., Jones Harden, B., Dolan, M., and Smith, K. (2012). Instability and Early Life Changes among Children in the Child Welfare System. No. 18. Washington, DC: Office of Planning, Research and Evaluation; Administration for Children and Families; U.S. Department of Health and Human Services. Cheah, C.S., and Chirkov, V. (2008). Parents personal and cultural beliefs regarding young children: A cross-cultural study of aboriginal and Euro-Canadian mothers. Journal of Cross-Cultural Psychology, 39(4),

20 Clark, H.W. (2001). Residential substance abuse treatment for pregnant and postpartum women and their children: Treatment and policy implications. Child Welfare, 80(2), Collier, A. (2014). Perspectives on parenting in a digital age. In A.B. Jordan and D. Romer (Eds.), Media and the Well-Being of Children and Adolescents (pp ). New York: Oxford University Press. Dombrowski, S. C., Timmer, S. G., Blacker, D. M., & Urquiza, A. J. (2005). A positive behavioural intervention for toddlers: Parent child attunement therapy. Child Abuse Review, 14(2), Durbin, D.R. (2011). Child passenger safety. Pediatrics, 127(4), e1050-e1066. Durlak, J.A., Weissberg, R.P., Dymnicki, A.B., Taylor, R.D., and Schellinger, K.B. (2011). The impact of enhancing students social and emotional learning: A meta-analysis of schoolbased universal interventions. Child Development, 82(1), Dunst, C.J., and Espe-Sherwindt, M. (2016). Family-centered practices in early intervention. In B. Reichow, B. Boyd, E. Barton, and S. Odom (Eds.), Handbook of Early Childhood Special Education. New York: Springer Egeland, B., Weinfield, N. S., Bosquet, M., & Cheng, V. K. (2000). Remembering, repeating, and working through: Lessons from attachment-based interventions. In J. D. Osofsky & H. E. Fitzgerald (Eds.), Handbook of infant mental health. Vol. 4: Infant mental health in groups at high risk (pp ). New York: Wiley. Ellis, R.R., and Simmons, T. (2014). Coresident Grandparents and Their Grandchildren: Washington, DC: U.S. Census Bureau. Forman, D.R., O Hara, M.W., Stuart, S., Gorman, L.K., Larsen, K.E., and Coy, K.C. (2007). Effective treatment for postpartum depression is not sufficient to improve the developing mother-child relationship. Development and Psychopathology, 19(2), Gearing, R.E., Alonzo, D., and Marinelli, C. (2012). Maternal schizophrenia: Psychosocial treatment for mothers and their children. Clinical Schizophrenia & Related Psychoses, 6(1), Geffner, R., Igelman, R.S., and Zellner, J. (2014). The Effects of Intimate Partner Violence on Children. New York: Routledge. 19

21 Glazemakers, I., and Deboutte, D. (2013). Modifying the Positive Parenting Program for parents with intellectual disabilities. Journal of Intellectual Disability Research, 57(7), Goldberg, A. E., & Smith, J. Z. (2014). Predictors of parenting stress in lesbian, gay, and heterosexual adoptive parents during early parenthood. Journal of Family Psychology, 28(2), 125. Golombok, S., Zadeh, S., Imrie, S., Smith, V., & Freeman, T. (2016). Single mothers by choice: Mother child relationships and children s psychological adjustment. Journal of Family Psychology, 30(4), Gottfried, A.W. (2013). Home Environment and Early Cognitive Development: Longitudinal Research. London, UK: Academic Press. Gruber, K.J. (2012). A comparative assessment of early adult life status of graduates of the North Carolina Adolescent Parenting Program. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 25(2), Hernandez, D.J., Denton, N.A., and Macartney, S.E. (2008). Children in immigrant families: Looking to America s future. Society for Research in Child Development, 22(3), Holmes, J. (2006). John Bowlby and Attachment Theory. New York: Routledge. Iruka, I.U., Durden, T., and Kennel, P. (2015). Changing faces: Parenting, culture, and child learning and development. ZERO TO THREE Journal, 35(4), 10. Jones, T.L., and Prinz, R.J. (2005). Potential roles of parental self-efficacy in parent and child adjustment: A review. Clinical Psychology Review, 25(3), Kahng, S.K., Oyserman, D., Bybee, D., and Mowbray, C. (2008). Mothers with serious mental illness: When symptoms decline does parenting improve? Journal of Family Psychology, 22(1), Lee, S., Aos, S., and Pennucci, A. (2015). What Works and What Does Not? Benefit-Cost Findings from the Washington State Institute for Public Policy. Doc. No Olympia: Washington State Institute for Public Policy. Lutzker, J.R., and Chaffin, M. (2012). SafeCareR: An evidence-based constantly dynamic model to prevent child maltreatment. In H. Dubowitz (Ed.), World Perspectives on Child Abuse (10th ed., pp ). Canberra, Australia: International Society for the Prevention of Child Abuse and Neglect. 20

22 McLeod, B.D., Wood, J.J., and Weisz, J.R. (2007). Examining the association between parenting and childhood anxiety: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 27(2), McCollum, J.A., and Ostrosky, M.M. (2008). Family roles in young children's emerging peerrelated social competence. In W.H. Brown, S.L. Odom and S.R. McConnell (Eds.), Social Competence of Young Children: Risk, Disability, and Intervention (pp ). Baltimore, MD: Paul H. Brookes. McCoy, B.M., Rickert, M.E., Class, Q.A., Larsson, H., Lichtenstein, P., and D Onofrio, B.M. (2014). Mediators of the association between parental severe mental illness and offspring neurodevelopmental problems. Annals of Epidemiology, 24(9), Mercy, J.A., and Saul, J. (2009). Creating a healthier future through early interventions for children. Journal of the American Medical Association, 301(21), Middlemiss, W., and McGuigan, W. (2005). Ethnicity and adolescent mothers benefit from participation in home-visitation services. Family Relations, 54(2), Miller, B.A., Wilsnack, S.C., and Cunradi, C.B. (2000). Family violence and victimization: Treatment issues for women with alcohol problems. Alcoholism, Clinical and Experimental Research, 24(8), Morinis, J., Carson, C., and Quigley, M.A. (2013). Effect of teenage motherhood on cognitive outcomes in children: A population-based cohort study. Archives of Disease in Childhood, 98(12), Murphy, T.P., and Laible, D.J. (2013). The influence of attachment security on preschool children s empathic concern. International Journal of Behavioral Development, 37(5), Natale, R.A., Messiah, S.E., Asfour, L., Uhlhorn, S.B., Delamater, A., and Arheart, K.L. (2014). Role modeling as an early childhood obesity prevention strategy: Effect of parents and teachers on preschool children s healthy lifestyle habits. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 35(6), Nelson, C.A. (2000). The neurobiological bases of early intervention. In J.P. Shonkoff and S.J. Meisels (Eds.), Handbook of Early Childhood Intervention (2nd ed., pp ). Cambridge, MA: Cambridge University Press. Neger, E.N., and Prinz, R.J. (2015). Interventions to address parenting and parental substance abuse: Conceptual and methodological considerations. Clinical Psychology Review, 39,

23 Osofsky, J.D., and Fitzgerald, H.E. (2000). WAIMH Handbook of Infant Mental Health (Vol. 1: Perspectives on Infant Mental Health). Chichester, UK: Wiley. O Hara, M.W., and McCabe, J.E. (2013). Postpartum depression: Current status and future directions. Annual Review of Clinical Psychology, 9, Pajulo, M., Pyykkonen, N., Kalland, M., Sinkkonen, J., Helenius, H., Punamaki, R.L., and Suchman, N. (2012). Substance-abusing mothers in residential treatment with their babies: Importance of pre- and postnatal maternal reflective functioning. Infant Mental Health Journal, 33(1), Preece, P.M., and Riley, E.P. (2011). Alcohol, Drugs and Medication in Pregnancy: The Long- Term Outcome for the Child. Clinics in Developmental Medicine No London, UK: MacKeith Press. Rogoff, B. (2003). The Cultural Nature of Human Development. New York: Oxford University Press. Rowe, M.L., Denmark, N., Harden, B.J., and Stapleton, L.M. (2015). The role of parent education and parenting knowledge in children s language and literacy skills among white, black, and Latino families. Infant and Child Development [E-pub ahead of print]. Schrank, B., Moran, K., Borghi, C., and Priebe, S. (2015). How to support patients with severe mental illness in their parenting role with children aged over 1 year? A systematic review of interventions. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 50(12), Semrud-Clikeman, M. (2007). Social Competence in Children. New York: Springer. Siegel, R.S., and Brandon, A.R. (2014). Adolescents, pregnancy, and mental health. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 27(3), Staples, A.D., Bates, J.E., and Petersen, I.T. (2015). IX. Bedtime routines in early childhood: Prevalence, consistency, and associations with nighttime sleep. Monographs of the Society for Research in Child Development, 80(1), Steele, H., Bate, J., Steele, M., Dube, S. R., Danskin, K., Knafo, H., Nikitiades, A., Dube, S., Bonuck, K., Meissner, p., & Murphy, A. (2016). Adverse childhood experiences, poverty, and parenting stress. Canadian Journal of Behavioral Science, 48(1), 32. Swenson, C.C., and Schaeffer, C.M. (2011). Multisystemic therapy for child abuse and neglect. In A. Rubin and D. Springer (Eds.), Programs and Interventions for Maltreated Children and Families at Risk (pp ). Hoboken, NJ: Wiley. 22